Um plano de saúde, que não teve o nome divulgado, foi condenado por danos morais pela Justiça do Rio Grande do Norte após negar a cobertura de uma cirurgia bariátrica a um paciente com obesidade nível III, o nível mais severo da doença, também conhecida como obesidade mórbida.
A 1ª Vara da Comarca de Ceará-Mirim determinou que o plano de saúde custeie a cirurgia bariátrica e ainda condenou a operadora a pagar R$ 10 mil por danos morais. A sentença foi proferida pelo juiz José Herval Sampaio Júnior, que confirmou a tutela de urgência para realização do procedimento.
A ação apontou que o paciente foi diagnosticado com obesidade grau III, associada a comorbidades como esteatose hepática, resistência à insulina e remodelamento ventricular cardíaco.
O paciente recebeu indicação médica para a cirurgia após acompanhamento multidisciplinar e realização de exames pré-operatórios.
O plano de saúde, no entanto, recusou a cobertura alegando doença ou lesão preexistente e aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT).
O juiz entendeu, entretanto, que não houve exame médico admissional no momento da contratação nem comprovação inequívoca de má-fé do beneficiário, requisitos considerados relevantes para justificar a negativa.
Decisão
Na decisão, o magistrado aplicou o entendimento da Súmula nº 609 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que estabelece ser ilícita a recusa de cobertura sob a alegação de doença preexistente quando a operadora não exige exames prévios ou não prova que o paciente agiu de má-fé.
A sentença também destacou que a cirurgia tinha finalidade terapêutica, e não meramente estética, diante do quadro clínico apresentado.
Custo da cirurgia foi de R$ 52 mil
A Justiça incluiu a aplicação de multa diária de R$ 500 – limitado ao total de R$ 80 mil – e o bloqueio judicial de valores durante o processo para que a decisão fosse cumprida e a cirurgia realizada.
O procedimento custou R$ 52,5 mil, sendo R$ 17 mil de despesas hospitalares e R$ 35 mil de honorários médicos.
O paciente recebeu alta em 22 de agosto de 2026, com evolução clínica satisfatória.
O juiz considerou que o caso ultrapassou o mero descumprimento contratual. Segundo ele, houve gravidade do quadro clínico, indicação médica do procedimento, a manutenção da negativa pela operadora, a necessidade de recorrer à Justiça e a adoção de medidas coercitivas para viabilizar o tratamento.
Fonte: G1RN