Plano de saúde é condenado por negar medicamento a paciente com doença de Crohn em Natal

O plano de saúde negou a cobertura, sob a justificativa de que o tratamento seria experimental e não estaria previsto nas Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A empresa também alegou que não teria obrigação contratual de fornecer medicamento de uso domiciliar ou utilizado em caráter off-label. Os argumentos, no entanto, foram rejeitados pelo magistrado.

Segundo a sentença, o paciente comprovou ser portador de uma doença grave e crônica e ter histórico de complicações, incluindo obstrução intestinal e necessidade de intervenção cirúrgica.

A necessidade do tratamento também foi confirmada por perícia judicial. O laudo apontou que o medicamento é uma alternativa terapêutica de segunda linha para casos em que houve falha de tratamentos anteriores.

“A imprescindibilidade do tratamento foi cabalmente demonstrada pelo Laudo Pericial Judicial, que ratificou a adequação da via eleita pelo médico assistente, destacando que o medicamento representa a alternativa terapêutica de segunda linha consolidada para casos de falha biológica prévia”, afirmou o juiz.

Na decisão, o magistrado considerou que a relação entre o paciente e o plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC). Para ele, a negativa de cobertura contrariou a finalidade do contrato de assistência à saúde e o princípio da boa-fé objetiva.